Quote from ogie
Beide nemen het standpunt in dat bij UARS niet afgeweken hoeft hoeft te worden in behandeling en dat de OSA richtlijn ook bij UARS toegepast moet worden
Huh? UARS wordt niet eens genoemd in de OSAS richtlijn van 2018?
Over BiPAP (bilevel) wordt maar 1 keer een opmerking gemaakt:
Quote
In de Amerikaanse richtlijn worden ook orale en nasale CPAP met elkaar vergeleken, evenals Bilevel en Fixed CPAP, deze worden in de huidige literatuursynthese niet meegenomen.
Quote from ogie
1) arrousal,
Ja, dat kan in ieder geval voorkomen. Daarnaast zijn er verbanden met andere patronen uit de CAP (Cyclic Alternating Pattern) buiten de klassieke "cortical arousal." Verder is er nog Alfa-Delta slaap. In de momenteel gangbare PSGs wordt hieraan geen aandacht geschonken.
Quote from ogie
See Alsoupdate na ziekenhuisopname, nu bipap - Forum van de ApneuverenigingAdemen overdag?? - Forum van de ApneuverenigingDiamox Ervaringen - Forum van de ApneuverenigingInterpretatie van resultaten bij een slaaponderzoek (vertaald artikel) - Forum van de Apneuvereniging2) niet in diepe slaap komen,
Diepe slaap is een onduidelijk begrip. Ik had genoeg N3, maar juist bijzonder weinig REM (8%).
Quote from ogie
3) of het zakken van bloedsaturatie onder de 90%
Dit is werkelijke stupide. De huidige gangbare definitie van een hypopneu beslaat de volgende twee situaties: Er treedt 30% amplitude vermindering op met 3% desaturatie of meer OF er treedt 30% amplitude vermindering op met een arousal (dus er hoeft geen desaturatie te zijn). Dit tweede lid van de definitie zou "de meeste RERAs dekken."
In de richtlijn staat
Quote
Omdat de gevoeligheid voor de scoring van hypopneu’s fors verhoogd werd (zie boven), worden de meeste RERA’s gedetecteerd door het arousal-criterium dat ook van toepassing is bij hypopneu’s.
Dit wordt nergens hard gemaakt. Ik geloof er zelf geen hol van, omdat 30% amplitude vermindering een hoge eis is, de definitie van een RERA is officieel (nosologie AASM van 2005) een amplitudevermindering van 2% tot 29% afgesloten door een arousal.
UARS is een "raar" begrip omdat het feitelijk de ontoereikendheid van de momenteel gehanteerde criteria aanduidt. De betekenis van UARS is wat mij betreft "non-AHI obstructieve SDB" dus een obstructieve slaapademstoornis waar de incidenten niet gevangen worden door de criteria van "apneu" of "hypopneu." Deze non-AHI incidenten zijn RERAs (respiratory effort related arousal, ofwel verstoring door moeilijke ademhaling). Van de RERA zijn verschillende definities te geven. Hierboven noemde ik al de definitie gebaseerd op de NPT (nasal pressure transducer, ofwel de bekende neusbril van de PG of PSG). Guilleminault gebruikte ook andere definities op basis van een andere sensor, meestal de Pes genoemd. De Pes is een druksensor die in de slokdarm wordt ingebracht om van daaruit de onderdruk in de borstholte te meten. Dit geeft een directe meting van de moeite die ademhaling kost, meer moeite is meer onderdruk. Mijn derde en laatste (leidde tot diagnose van UARS) slaaponderzoek is van dit type, ofwel PSG+Pes.
Quote from ogie
- als bilevel (bipap) onderscheidend is van EPR of Flex, dan moet er spraken zijn van hoge druk, immers, EPR en Flex zorgen al voor een drukverlichting van rond de 3 cm H2O.
EPR en Flex zijn niet hetzelfde. Flex biedt geen pressure support, EPR wel. EPR is inderdaad beperkt tot maximaal 3 cmH2O aan pressure support. De utspraak "dan moet er spraken zijn van hoge druk" slaat nergens op, want je kan een BiPAP prima laten draaien op 8 boven 4, voor een pressure support van 4 cmH2O. In feite was dit de drukinstelling die mijn vader had toen hij in november geintubeerd in de intensive care lag. Ik kon meteen aflezen dat hij vooral op "standje comfort" lag en dus niet veel hulp nodig had. Mijn basis-niveau van Pressure Support is hoger, met 5 cmH2O.
Quote from ogie
- als er wel sprake is van UARS (en dit in de PSG te zien is), kan volstaan worden met de OSA richtlijn en een EPR/flex instelling. Bipap zou alleen zinvol zijn bij hogere druk (Vanaf 6 CM H2O of hoger).
Zoals ik hierboven al schreef is dit pertinente onzin.
Quote from ogie
- er zijn geen klinische studies die het bestaan van UARS aantonen. UARS is voor het eerst in 1970 benoemd in de literatuur, komt regelmatig weer omhoog, maar is nooit klinisch en wetenschappelijk bewezen.
De mensen die dit zeggen kennen hun literatuur niet. De seminale publicatie waarbij de term "upper airway resistance syndrome" voor het eerst wordt genoemd is uit 1993 van Dr. Christian Guilleminault. In 1982 beschreef hij al chronische vermoeidheid door slaap-ademstoornissen bij kinderen die geen apneus of hypopneus hadden (nog zonder het UARS te noemen). Dr. Guilleminault is niet de eerste de beste, samen met dr. William Dement was hij de stichter van de tak van geneeskunde die we nu slaapgeneeskunde noemen. Hij heeft met Dement de AHI geformuleerd, en later de RDI ( = AHI + RERAindex). Het eerbetoon bij zijn overlijden van de American Sleep Apnea association noemt UARS direct. Wat mij betreft zou de Apneuvereniging daar een voorbeeld aan kunnen nemen
Het is sowieso pertinente onzin om te zeggen dat het bestaan van UARS nooit klinisch is bewezen terwijl, zoals eerder genoemd, de RERA is opgenomen in de nosologie van de AASM in 2005.
Quote from ogie
Nieuwsgierig of er mensen ervaring hebben met:
- klinische studies die het bestaan van UARS aantonen?
- behandelrichtlijnen van UARS?
- indicatie criteria hoe je UARS in een PSG kan zien?
- Testen die aantonen dat bij lage druk een bipap zich anders gedraagt dan CPAP met FLEX/EPR.
Klinische studies zijn er (ondanks de doofpot) genoeg, hierboven heb ik er al een paar gelinkt. Ik heb nog wel wat meer, ik zal m'n literatuurlijst nog wat doorspitten (ik zit dit nu te typen met mijn laptop in bed terwijl het 3 uur 's nachts is).
Er zijn geen behandelrichtlijnen, vanwege een de-facto doofpot. Ik vind het verantwoord om te stellen dat de dingen die artsen tegen u hebben gezegd blijk geven van een bewuste of onbewuste doofpot. En dit, terwijl het heel simpel is om te verklaren waarom BiPAP en ASV vele malen beter kunnen werken dan enkelvoudige CPAP.
CPAP werkt met maar 1 drukniveau, dat de luchtweg open moet houden door deze met druk te stutten. Echter, deze werkwijze heeft het effect dat het ademen zwaarder wordt. Het kan dus zo zijn dat het benodigde drukniveau om de ademweg voldoende open te houden zo hoog ligt, dat hoewel de opening groot genoeg is om onder normale omstandigheden vrije ademhaling toe te staan, maar dat het enkelvoudige drukniveau zo veel weerstand aan de ademhaling oplegt dat je weer terug bij af bent. Dit is waarom veel mensen niet gedijen op enkelvoudige CPAP.
BiPAP werkt met 2 drukniveaus. De onderdruk vervult dezelfde functie als de enkelvoudige druk van de CPAP: de ademweg stutten. Maar de wisselwerking tussen de onderdruk en de bovendruk werken als "adembekrachtiging" ofwel een bepaald deel van de ademhalingsinspanning wordt overgenomen. De mate van adembekrachtiging wordt bepaald door het verschil in druk tussen de bovendruk en onderdruk. Dit betekent ook dat de ademhalingsinspanning onafhankelijk is van de onderdruk. Het problematische scenario van enkelvoudige CPAP zoals hierboven is beschreven zal met BiPAP nooit voordoen. Het ademhalen zal even makkelijk voelen bij 7 boven 4, bij 8 boven 5, bij 9 boven 7 etc.
BiPAP lost UARS op door een deel van de ademhalingsinspanning over te nemen, want het fundamentele probleem van UARS is dat de slaper periodiek wordt gestoord door buitensporige (in de opvatting van de hersenen) ademhalingsinspanning. Door Pressure Support in te zetten kan je een deel van de inspanning wegnemen, waardoor de drempel voor het voorkomen van RERAs hoger wordt (ofwel je krijgt minder RERAs).
Ik heb zelf 3 jaar met standaard BiPAP geslapen, en dat kwam een heel eind. Het is echter gebleken dat ik nog weinig REM slaap had omdat de BiPAP niet tegemoet kon komen aan mijn wisselende behoefte aan Pressure Support. De mate van beknelling is namelijk variabel, en daar moet een proportioneel variabele Pressure Support tegenover staan. "Auto BiPAP" heeft geen zin, omdat deze niet inspringt op de noden van individuele ademhalingen, deze kan de mate van PS slechst heel traag moduleren (denk 1cm variatie per minuut of iets dergelijks).
Gelukkig bestaat een vorm van BiPAP die in een terugkoppelings-lus de PS varieert om zo de inspanning constant te houden ondanks wisselende mate van beknelling, dit heet ASV (merknaam van Philips: BiPAP AutoSV). Het effect is samengevat in de volgende "formule:"
Code
Inspanning(t) = beknelling(t) - PS(t) waarbij t de tijd aangeeft.
Ofwel de inspanning van het moment wordt bepaald door de beknelling van dat moment, gecompenseerd door het niveau PS van dat moment. Ik kan in de grafieken van OSCAR vaak zien dat de PS gemoduleerd wordt in periodes die ongeveer 1,5 uur uit elkaar staan. Dit geeft wat mij betreft aan dat ik in de regel tijdens REM slaap meer PS nodig heb. Sinds ik de ASV in gebruik heb genomen in december 2020 droom ik ook weer elke nacht, wat ik met de BiPAP S eerder niet deed.
De accu van mijn laptop is leeg, morgen meer.
Cheers, PLP